poradnik lekarza strona główna

ZAMÓW WIZYTĘ
Wypełnij uważnie poniższy kwestionariusz, wpisując dane w odpowiednie rubryki.
Po wypełnieniu naciśnij klawisz "Gotowe".
Informacje o terminie wizyty prześlemy na Twój adres e-mail.


Imię:

Nazwisko:

Rok urodzenia:

E-mail:

Telefon:

Adres:

kobieta mężczyzna

 
Ile lat trwa leczenie jaskry?
Czy masz w rodzinie chorego na jaskrę?
tak nie
Czy jest to jaskra z szerokim kątem?
Czy jest to jaskra z wąskim kątem?
Czy jedno oko było operowane?
Czy obydwie gałki były operowane?
Czy oko było laserowane?
Czy obie gałki były laserowane?
Czy są zmiany w polu widzenia?
tak nie
Czy którekolwiek oko jest niewidome z powodu jaskry?
tak nie
Czy stwierdzono jednocześnie:  

- zaćmę?
tak nie

- retinopatię cukrzycową?
tak nie

- inne choroby oczu?
tak nie

Podaj swój e-mail, aby otrzymywać najnowsze informacje