|
Imię:
Nazwisko:
Rok urodzenia:
E-mail:
Telefon:
Adres:
kobieta
mężczyzna
|
Kto w rodzinie jest chory na jaskrę?
matka
ojciec
rodzeństwo
rodzina matki
rodzina ojca
| Ciśnienie
krwi: |
|
| Zaburzenie gospodarki tłuszczowej: |
|
| Częste bóle
głowy: |
|
| Krótkowzroczność: |
|
| Nadwzroczność: |
|
| Podwyższone ciśnienie w oku: |
|
|
